pap rumah sakit
Pap Rumah Sakit: Menavigasi Lansekap Pneumonia yang Didapat di Rumah Sakit
Pneumonia yang didapat di rumah sakit (HAP), juga dikenal sebagai pneumonia nosokomial, menghadirkan tantangan yang signifikan dalam layanan kesehatan. Istilah ini mengacu pada pneumonia yang tertular selama dirawat di rumah sakit, biasanya terjadi 48 jam atau lebih setelah masuk rumah sakit dan tidak dalam masa inkubasi pada saat masuk rumah sakit. Memahami seluk-beluk HAP, mulai dari agen penyebab dan faktor risiko hingga pendekatan diagnostik dan strategi pengobatan, sangat penting bagi profesional kesehatan untuk memitigasi dampaknya dan meningkatkan hasil pasien.
Etiologi: Mengungkap Penyebab Dibalik HAP
Kondisi mikroba pada HAP sangat beragam, seringkali berbeda dengan pneumonia komunitas (CAP). Bakteri gram negatif sering terlibat, termasuk Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coliDan Acinetobacter baumannii. Organisme ini sering kali resisten terhadap berbagai antibiotik, sehingga menimbulkan hambatan terapeutik yang signifikan. Tahan terhadap metisilin Stafilokokus aureus (MRSA) adalah patogen lain yang menonjol, terutama pada pasien yang pernah terpapar antibiotik sebelumnya atau pasien yang dirawat di unit perawatan intensif (ICU).
Pneumonia terkait ventilator (VAP), yang merupakan bagian dari HAP, secara khusus menyerang pasien yang menerima ventilasi mekanis. Pada VAP, risiko tertular Pseudomonas aeruginosa Dan Acinetobacter baumannii meningkat terutama karena terganggunya pertahanan alami saluran napas dan masuknya organisme melalui selang endotrakeal.
Agen penyebab yang kurang umum tetapi penting termasuk jamur, seperti Aspergillus spesies, terutama pada pasien immunocompromised. Pneumonia virus, meskipun lebih jarang terjadi pada HAP dibandingkan infeksi bakteri, dapat terjadi, terutama selama wabah influenza. Infeksi polimikroba, yang melibatkan banyak spesies bakteri atau kombinasi bakteri dan jamur, juga sering ditemukan, seringkali dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk.
Faktor Risiko: Mengidentifikasi Populasi Rentan
Beberapa faktor meningkatkan kerentanan terhadap HAP. Ventilasi mekanis merupakan faktor risiko utama, yang mengganggu pembersihan mukosiliar dan menyediakan jalur langsung bagi patogen untuk memasuki saluran pernapasan bagian bawah. Intubasi yang berkepanjangan semakin meningkatkan risiko.
Usia lanjut merupakan faktor risiko penting lainnya. Orang lanjut usia sering kali mengalami penurunan fungsi kekebalan tubuh, gangguan refleks batuk, dan penyakit penyerta yang mengganggu kemampuan mereka melawan infeksi.
Kondisi medis yang mendasari, seperti penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), gagal jantung, diabetes melitus, dan penyakit ginjal kronis, meningkatkan risiko HAP. Kondisi ini dapat melemahkan sistem kekebalan tubuh dan mengganggu fungsi paru-paru, sehingga membuat individu lebih rentan terhadap infeksi.
Imunosupresi, baik karena obat-obatan (misalnya kortikosteroid, kemoterapi) atau kondisi yang mendasarinya (misalnya HIV/AIDS, transplantasi organ), secara signifikan meningkatkan risiko HAP dan infeksi patogen oportunistik.
Paparan antibiotik sebelumnya dapat mengganggu flora normal pernapasan, memungkinkan terjadinya kolonisasi dan infeksi selanjutnya dengan organisme yang resisten terhadap antibiotik. Malnutrisi dan status gizi buruk dapat melemahkan sistem kekebalan tubuh dan mengganggu penyembuhan luka, sehingga meningkatkan risiko infeksi.
Aspirasi isi lambung atau sekret orofaring merupakan penyebab umum HAP, terutama pada pasien dengan gangguan fungsi menelan atau mereka yang menerima nutrisi enteral. Selang nasogastrik dapat meningkatkan risiko aspirasi.
Masa rawat inap yang lama di rumah sakit meningkatkan kemungkinan paparan patogen nosokomial. Obat-obatan tertentu, seperti penghambat pompa proton (PPI), yang mengurangi keasaman lambung, telah dikaitkan dengan peningkatan risiko HAP.
Diagnosis: Membedakan HAP dengan Penyakit Pernafasan Lainnya
Mendiagnosis HAP memerlukan pendekatan komprehensif, mengintegrasikan temuan klinis, pencitraan radiografi, dan data mikrobiologis. Diagnosis sering kali sulit ditegakkan karena adanya penyakit paru-paru yang mendasarinya dan potensi penyebab gangguan pernapasan lainnya.
Kriteria klinisnya meliputi timbulnya gejala pernapasan baru atau memburuk, seperti batuk, sesak napas, nyeri dada, dan peningkatan produksi dahak. Demam, leukositosis (peningkatan jumlah sel darah putih), dan dahak bernanah juga menunjukkan pneumonia.
Radiografi dada penting untuk memastikan adanya pneumonia. Infiltrasi paru baru atau progresif pada rontgen dada atau pemindaian tomografi komputer (CT) adalah kriteria diagnostik utama. Namun, temuan radiografi mungkin tidak spesifik dan mungkin sulit diinterpretasikan pada pasien dengan penyakit paru yang sudah ada sebelumnya.
Investigasi mikrobiologis sangat penting untuk mengidentifikasi organisme penyebab dan memandu terapi antibiotik. Kultur sputum umumnya dilakukan, namun sensitivitasnya mungkin terbatas, terutama pada pasien yang tidak mampu menghasilkan sputum secara spontan. Bronkoskopi dengan bronchoalveolar lavage (BAL) atau protected spesimen brush (PSB) dapat digunakan untuk mendapatkan sampel saluran pernapasan bawah yang lebih representatif, khususnya pada pasien dengan VAP.
Kultur darah dianjurkan untuk menilai bakteremia, yang dapat mengindikasikan infeksi yang lebih parah. Tes diagnostik cepat, seperti tes reaksi berantai polimerase (PCR), dapat digunakan untuk mendeteksi patogen tertentu, seperti MRSA atau virus influenza, sehingga memberikan hasil yang lebih cepat dibandingkan metode kultur tradisional.
Perlakuan: Menerapkan Strategi Berbasis Bukti
Pengobatan HAP memerlukan inisiasi terapi antibiotik yang tepat dan segera. Regimen antibiotik empiris harus didasarkan pada pola kerentanan antimikroba lokal dan faktor risiko pasien terhadap organisme yang resistan terhadap beberapa obat.
Untuk pasien dengan risiko rendah terhadap organisme yang resistan terhadap berbagai obat, rejimen empiris dapat mencakup sefalosporin spektrum luas (misalnya cefepime, ceftazidime), karbapenem (misalnya meropenem, imipenem-cilastatin), atau piperacillin-tazobactam. Untuk pasien yang berisiko tinggi terhadap organisme yang resistan terhadap berbagai obat, rejimen empiris harus mencakup agen dengan aktivitas melawan Pseudomonas aeruginosaMRSA, dan bakteri gram negatif resisten lainnya. Contohnya termasuk vankomisin atau linezolid (untuk MRSA) dalam kombinasi dengan beta-laktam antipseudomonal (misalnya cefepime, ceftazidime, piperacillin-tazobactam, meropenem, imipenem-cilastatin) atau fluoroquinolone (misalnya ciprofloxacin, levofloxacin). Aminoglikosida (misalnya gentamisin, tobramycin, amikasin) dapat ditambahkan untuk aktivitas sinergis melawan bakteri gram negatif.
Setelah organisme penyebab dan kerentanannya terhadap antibiotik teridentifikasi, terapi antibiotik harus disesuaikan. Deeskalasi terapi antibiotik direkomendasikan ketika hasil kultur sudah tersedia dan kondisi pasien membaik secara klinis. Durasi terapi antibiotik biasanya berkisar antara 7 hingga 10 hari, tergantung pada tingkat keparahan infeksi dan respons klinis pasien.
Selain antibiotik, perawatan suportif juga penting. Ini termasuk terapi oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen yang memadai, ventilasi mekanis jika diperlukan, manajemen cairan, dan dukungan nutrisi. Fisioterapi dada dan teknik pembersihan jalan napas mungkin membantu dalam memobilisasi sekret.
Pencegahan: Tindakan Proaktif untuk Mengurangi Insiden HAP
Pencegahan sangat penting dalam mengurangi kejadian HAP. Beberapa strategi telah terbukti efektif.
Kebersihan tangan adalah landasan pengendalian infeksi. Petugas kesehatan harus melakukan kebersihan tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien, setelah melepas sarung tangan, dan setelah kontak dengan sekret pernapasan.
Meninggikan kepala tempat tidur hingga 30-45 derajat dapat mengurangi risiko terjadinya aspirasi. Kebersihan mulut dengan klorheksidin dapat mengurangi kolonisasi orofaring dengan patogen potensial.
Mobilisasi dini pasien dapat meningkatkan fungsi paru-paru dan mengurangi risiko pneumonia. Menghindari intubasi yang tidak perlu dan meminimalkan durasi ventilasi mekanis dapat mengurangi risiko VAP secara signifikan.
Penerapan paket ventilator, yang mencakup strategi seperti peninggian kepala tempat tidur, kebersihan mulut, drainase sekresi subglotis, dan pemberian sedasi setiap hari, dapat mengurangi kejadian VAP.
Penggunaan antibiotik dan program pengelolaan antimikroba secara bijaksana dapat membantu mencegah munculnya organisme yang resisten terhadap antibiotik. Vaksinasi terhadap influenza dan pneumonia pneumokokus dapat mengurangi risiko infeksi ini, yang dapat mempengaruhi pasien terkena HAP.
Pengawasan rutin terhadap HAP dan pemantauan pola resistensi antibiotik sangat penting untuk mengidentifikasi tren dan menerapkan intervensi yang ditargetkan. Pendidikan dan pelatihan petugas layanan kesehatan mengenai strategi pencegahan HAP sangat penting untuk memastikan penerapan praktik terbaik secara konsisten.